BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit malaria sampai saat ini masih menjadi masalah
kesehatan dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Malaria dapat
ditemui hampir di seluruh dunia, terutama Negara-negara beriklim tropis dan
subtropis. Setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus malaria yang
mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian terutama di negara-negara benua Afrika.1,2,3
Upaya penanggulangan di Indonesia telah sejak lama
dilaksanakan, namun daerah endemis malaria bertambah luas, bahkan menimbulkan
kejadian luar biasa (KLB).
Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, terdapat 15 juta kasus
malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Dari 295 kabupaten/kota yang
ada di Indonesia,
167 kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria.3
Beberapa upaya dilakukan untuk menekan angka kesakitan
dan kematian akibat malaria, yaitu melalui program pemberantasan malaria yang
kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat,
surveilans dan pengendalian vektor yang kesemuanya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan
malaria.3
B. Pembatasan Masalah
Referat ini hanya membahas definisi, epidemiologi,
etiologi, siklus hidup Plasmodium,
patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis
penyakit malaria.
C. Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan
untuk :
1. Memahami
definisi epidemiologi, etiologi, siklus hidup Plasmodium, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis,
penatalaksanaan dan prognosis penyakit malaria.
2. Meningkatkan
kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
3. Memenuhi
salah satu tugas stase Ilmu penyakit Dalam di RSUD Tugurejo Semarang.
D. Metode Penulisan
Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan
dengan mengacu kepada beberapa literatur.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
MALARIA
A. Definisi
Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik,
yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium
dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan
meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik
yang disebakan oleh infeksi Plasmodium
yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam
darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.4
B. Epidemiologi
Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin
lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan
dengan laki-laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada
beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah5,6:
1.
Ras atau suku bangsa
Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS)
cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat menghambat perkembangbiakan P. falciparum.
2.
Kekurangan enzim tertentu
Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat
Dehidrogenase (G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi
terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada
wanita.
3.
Kekebalan pada malaria terjadi
apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium
yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
C. Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke
dalam genus Plasmodium. Plasmodium
ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies
yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium
falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium
ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung
melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil
kepada janinnya.6,7
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai
malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau
malaria kuartana. P. ovale merupakan
penyebab malaria ovale, sedangkan P.
falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling
berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam
waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga
menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.3,7
D. Siklus Hidup Plasmodium
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus
hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles
betina.7
1.
Silkus Pada Manusia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia,
sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran
darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam
sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati
yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus
eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi
skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit
tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai
bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif
sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).3,7
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan
masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel
darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon
(8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni.
Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar
akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan
siklus eritrositer.Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang
meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan
dan betina.3,7
2.
Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina
Apabila nyamuk Anopheles
betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk,
gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan
berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas
dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi
sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.3,7
Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia
sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung
dari spesies Plasmodium. Sedangkan
masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit
dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.3,7
Gambar 1: siklus hidup dan
infeksi Plasmodium:4
E. Patogenesis Malaria
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks
antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada
terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi
intravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan
terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan
adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat
adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian
eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang
menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap
eritrosit.6
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta
pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam
makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun
yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit
diserta peningkatan makrofag.6
Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan
dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang
mengandung parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme,
diantaranya transport membran sel, sitoadherensi,
sekuestrasi dan resetting.8
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparumpada reseptor di bagian
endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada
eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.4
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang
mengandung merozoit matang yang
diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu
seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana
terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada
permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.4,8
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah
multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung
parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga
menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang
berat dapat terjadi hemoglobinuria (black
white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.9
2. Mediator endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit
memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator.
Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat
melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan
dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF
dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit
pernapasan pada orang dewasa.9
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk
tonjolan-tonjolan (knobs) pada
permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi
malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit
terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di
sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan
membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia
dan edema jaringan.9
F. Patologi Malaria
Sporozoit pada fase eksoeritrosit
bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian
merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi
dari penyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang
merupakan salah satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan
nekrosis di sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit,
sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi.4,10
G. Manifestasi Klinis
Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu
demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya
merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl
phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada
beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik)
banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari
malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali.4,8,10,11
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:
1.
Masa inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung
dari spesies parasit (terpendek untuk P.
falciparum dan terpanjanga untuk P.
malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada
derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan
gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung
stadium aseksual).4,12
2.
Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu,
sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia,
perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal
sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae
keluhan prodromal tidak jelas.12
3.
Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria
(malaria proxym) secara berurutan:
§ Periode dingin
Dimulai dengan menggigil, kulit
dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau
sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis
seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam
diikuti dengan meningkatnya temperatur.4,11,`2
§ Periode panas
Wajah penderita terlihat merah, kulit
panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC
atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala,
nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini
berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti
dengan keadaan berkeringat.4,11,12
§ Periode berkeringat
Penderita berkeringan mulai dari
temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur.
Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.4,12
Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi
malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa
akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak,
nyeri dan hiperemis.4,12
Hampir semua kematian akibat malaria
disebabkan oleh P. falciparum. pada
infeksi P. falciparum dapat
meimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria
berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi
sebagai berikut:4,12
1.
Malaria serebral, derajat kesadaran
berdasarkan GCS kurang dari 11.
2.
Anemia berat (Hb<5 gr% atau
hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/µl.
3.
Gagal ginjal akut (urin kurang
dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah
dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%.
4.
Edema paru.
5.
Hipoglikemia: gula darah <40
mg%.
6.
Gagal sirkulasi/syok: tekanan
sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau perbedaan temperature
kulit-mukosa >1oC.
7.
Perdarahan spontan dari hidung,
gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan
koagulasi intravaskuler.
8.
Kejang berulang lebih dari 2
kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis.
9.
Asidemia (Ph<7,25) atau
asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).
10.
Makroskopik hemaglobinuri oleh
karena infeksi malaria akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan
Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
11.
Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh
kapiler jaringan otak.
H. Diagnosis
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit
lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Diagnosis pasti infeksi malaria
ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes
diagnostic cepat.
1.
Anamnesis
§ Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat
disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.
§ Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke
daerah endemik malaria.
§ Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
§ Riwayat sakit malaria.
§ Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
§ Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal-hal tersebut di atas, pada
tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini:
§ Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
§ Keadaan umum yang lemah.
§ Kejang-kejang.
§ Panas sangat tinggi.
§ Mata dan tubuh kuning.
§ Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.
§ Nafas cepat (sesak napas).
§ Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
§ Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
§ Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
§ Telapak tangan sangat pucat.
2.
Pemeriksaan Fisik
§ Demam (≥37,5oC)
§ Kunjunctiva atau telapak tangan pucat
§ Pembesaran limpa
§ Pembesaran hati
Pada penderita tersangaka malaria
berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:
§ Temperature rectal ≥40oC.
§ Nadi capat dan lemah.
§ Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg
pada anak-anak.
§ Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40
kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.
§ Penurunan kesadaran.
§ Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.
§ Tanda-tanda dehidrasi.
§ Tanda-tanda anemia berat.
§ Sklera mata kuning.
§ Pembesaran limpa dan atau hepar.
§ Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.
§ Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.
3.
Pemeriksaan Laboratorium
a.
Pemeriksaan dengan mikroskopik
Sebagai standar emas pemeriksaan
laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan
parasit di dalam darah tepi13. Pemeriksaan darah tebal dan tipis
untuk menentukan:
§ Ada/tidaknya parasit malaria.
§ Spesies dan stadium Plasmodium
§ Kepadatan parasit
- Semi kuantitatif:
(-) :
tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB
(+) :
ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB
(++) :
ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB
(+++) :
ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB
(++++): ditemukan >10 parasit
dalam 1 LPB
- Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung permikroliter
darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.
b.
Pemeriksaan dengan tes
diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan
deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi
dalam bentuk dipstik.
c.
Tes serologi
Tes ini berguna untuk mendeteksi
adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit
sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab
antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap
sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.
Gambar 2: bentuk
hapusan darah tepi Plasmodium5
I. Pengobatan Malaria
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal
malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia,
termasuk stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk
mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam
keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita
harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian
obat sebaiknya berdasarkan berat badan.
Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti
Malaria (OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria
adalah penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik
dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya
resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik
dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria.
Pengobatan kombinasi malaria harus:
a. aman dan toleran untuk semua umur;
b. efektif dan cepat kerjanya;
c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi;
dan
d. harga murah dan terjangkau.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin
dengan golongan aminokuinolin, yaitu:
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose
Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP).1
(satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin.
Obat ini diberikan per – oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian
sebagai berikut:
Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis
16-32mg/kgBB
2. Artesunat - Amodiakuin
Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program
pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet
artesunat @50 mgdan 4 tablet amodiakuin 150 mg.
A. Pengobatan Malaria
Tanpa Komplikasi.
1. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaks
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini
menggunakan DHP ditambah primakuin. Dosis
DHP untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat primakuin
untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis
0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB.
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti
yang tertera di bawah ini:
a. Lini Pertama
DHP + Primakuin
Tabel 1.
Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat badan dengan DHP dan
Primakuin
Tabel 2.
Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan DHP dan
Primakuin
Dosis obat :
Dihydroartemisinin = 2 – 4 mg/kgBB
Piperakuin = 16 – 32 mg/kgBB
Primakuin =
0,75mg/kgBB(P. falciparum untuk hari I)
Primakuin = 0,25 mg/kgBB(P. vivax selama 14
hari)
Keterangan :
Sebaiknya dosis pemberian DHP + PPQ berdasarkan
berat badan. Apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka
pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.
1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan
berat badan (pada tabel pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah
berdasarkan berat badan.
2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan
3
3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80
kg datang kembali dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan
pemeriksaan Sediaan Darah masih positif P. falciparum, maka diberikan DHPdengan
dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.
Alternatif pengobatan lainnya
tercantum pada tabel berikut :
Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria
falsiparum menurut berat badan dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin
Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks
menurut berat badan dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin
Dosis obat :
Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan Artesunat = 4mg/kgBB
Primakuin =
0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk hari I)
Primakuin = 0,25 mg/kgBB(P. vivax selama 14 hari)
b. Lini Kedua
untuk Malaria falsiparum
Kina + Doksisiklin
atau Tetrasiklin + Primakuin
Pengobatan lini kedua Malaria
falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama tidak efektif, dimana
ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang
(persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).
Tabel 5.
Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria falsiparum (dengan obat kombinasi Kina dan
Doksisiklin)
Tabel dosis
Doksisiklin
Catatan: Dosis
Kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB/hari)
Dosis Doksisiklin
3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari(> 15 tahun)
Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x
sehari(8-14 tahun)
Tabel 6.
Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum (dengan obat kombinasi Kina
dengan Tetrasiklin)
Tabel dosis
Tetrasiklin
Catatan : Dosis
Tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali diberikan 4 x sehari. Tidak diberikan pada anak
umur <8 tahun
Oleh karena Doksisiklin dan
Tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil maka sebagai penggantinya dapat
di pakai Klindamisin yang tersedia di Puskesmas.
Tabel 7. Dosis Klindamisin
* Dosis anak-anak 10 mg/kg bb/kali
diberikan 2 x sehari Perkapsul Klindamisin basa ~150 mg dan 300 mg
c. Lini Kedua untuk Malaria Vivaks
Kina + Primakuin
Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan
maalria vivaks yang tidak respon terhadap pengobatan ACT.
Tabel 8. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks
d. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila
pemberian primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan
penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu
sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh)
diberikan lagi regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi
0,5 mg/kgBB/hari. Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai
melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum
obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan
diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan0,75mg/kgBB.
Pengobatan malaria pada penderita dengan Defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah
sakit dan dikonsultasikan kepada dokter ahli.
2. Pengobatan Malaria ovale
a. Lini Pertama untuk Malaria ovale
Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT),
yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis
pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaks.
b. Lini Kedua untuk Malaria ovale
Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama
dengan untuk malaria vivaks.
3. Pengobatan Malaria malariae
Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali
per hari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan
tidak diberikan primakuin
4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P.
vivaks/P. ovale
Pengobatan infeksi campur P.
falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT. Pada penderita dengan infeksi
campur diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25
mg/kgBB/hari selama 14 hari.
Tabel 9. Pengobatan infeksi campur P. falciparum +
P. vivax/P. ovale dengan DHP
Alternatif
pengobatan lainnya tercantum pada tabel berikut :
Tabel 10.
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. Ovale dengan Artesunat +
Amodiakuin
Artesunat = 4
mg/kgBB dan Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB
5. Pengobatan
infeksi campur P. falciparum + P. malariae
Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimen ACT
selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.
Gambar 3.
Penatalaksanaan Kasus Malaria Tanpa Komplikasi
Keterangan:
Untuk prophylaksis gunakan Doxycyclin 1
kapsul/hari, diminum 2 hari sebelum sampai dengan 4 minggu setelah keluar dari
daerah endemis.
B. Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil
Pada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil
sama dengan pengobatan
pada orang dewasa lainnya. Perbedaannya adalah
pada pemberian obat
malaria berdasarkan umur kehamilan. Pada ibu hamil
tidak diberikan
Primakuin.
Tabel 11. Pengobatan Malaria falcifarum pada Ibu
Hamil
Tabel 12. Pengobatan Malaria vivaks pada Ibu Hamil
Dosis klindamisin 10 mg/kgBB diberikan 2 x sehari
Sebagai kelompok yang berisiko tinggi pada ibu
hamil dilakukan penapisan/ skrining terhadap malaria yang dilakukan sebaiknya
sedini mungkin atau begitu ibu tahu bahwa dirinya hamil. Pada fasilitas
kesehatan, skrining ibu hamil dilakukan pada kunjungannya pertama sekali ke
tenaga kesehatan/ fasilitas kesehatan. Selanjutnya pada ibu hamil juga dianjurkan
menggunakan kelambu berinsektisida setiap tidur.
Gambar 4. Penemuan Dan Pengobatan Malaria Pada Ibu Hamil
C. Penatalaksanaan Malaria Berat
Malaria berat adalah : ditemukannya Plasmodium
falciparum stadiumaseksual dengan minimal satu dari manifestasi klinis atau
didapatkan temuan hasil laboratorium (WHO, 2010) :
1. Perubahan kesadaran
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/ berjalan)
3. Tidak bisa makan dan minum
4. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24
jam
5. Distres pernafasan
6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik
<70 mm Hg (pada anak: <50
mmHg)
7. Ikterus disertai disfungsi organ vital
8. Hemoglobinuria
9. Perdarahan spontan abnormal
10. Edema paru (radiologi)
Gambaran laboratorium :
1. Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)
2. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15
mmol/L).
3. Anemia berat (Hb <5 gr% atau hematokrit
<15%)
4. Hiperparasitemia (parasit >2 % per
100.000/μL di daerah endemis rendah
atau > 5% per 100.0000/μl di daerah endemis
tinggi)
5. Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)
6. Hemoglobinuria
7. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3
mg%)
Malaria berat juga dilaporkan pada penderita
malaria yang disebabkan Plasmodium lainnya. Penderita malaria berat sebaiknya
ditangani di RS Kabupaten. Bila fasilitas maupun tenaga di RS Kabupaten kurang
memadai segera rujuk kepada RS Provinsi. Setiap merujuk penderita harus
disertakan surat rujukan yang berisi tentang diagnosis, riwayat penyakit,
pemeriksaan dan tindakan /pengobatan yang sudah diberikan dengan menggunakan
contoh formulir sebagaimana terlampir. Apabila pemeriksaan sediaan darah
malaria telah dilakukan maka harus dibawa ke tempat rujukan.
J. Prognosis
1.
Prognosis malaria berat
tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.3
2.
Pada malaria berat yang tidak
ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20%
dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.
3.
Prognosis malaria berat dengan
gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada gangguan 2 atau lebih fungsi
organ.3
§ Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.
§ Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.
§ Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
-
Kepadatan parasit
<100.000/µL, maka mortalitas <1%.
-
Kepadatan parasit >100.000/µL,
maka mortalitas >1%.
-
Kepadatan parasit >500.000/µL,
maka mortalitas >5%.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Malaria merupakan suatu penyakit yang bersifat akut
maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, yang ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran
limpa. Plasmodium sebagai penyebab
malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu P.
falciparum, P. ovale, P. vivax, dan P. malariae. Malaria juga melibatkan
hospes perantara yaitu nyamuk anopheles
betina. Daur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual dalam tubuh nyamuk
anopheles betina dan fase aseksual
dalam tubuh manusia. Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara
parasit, inang dan lingkungan. Pada malaria berat berkaitan dengan mekanisme
transport membrane sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, sitoadherensi, resetting, dan lain-lain.
Manifestasi klinik dari penyakit malaria ditandai dengan gejala prodromal,
trias malaria (menggigil-panas-berkeringat), anemia dan splenomegali. Diagnosis
malaria ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Gold standard adalah menemukan parasit
malaria dalam pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Pengobatan untuk malaria
falsiparum, lini pertama: DHP dan
Primakuin, linikedua: kina+dosksisiklin/ tetrasiklin+primakuin.
Pengobatan malaria vivak dan ovale, lini pertama: DHP dan Primakuin, jika
resistensi klorokuin: kina+primakuin, jika relaps: naikkan dosis primakuin.
Pengobatan malaria malariae diberikan klorokuin. Untuk profilaksis dapat
digunakan doksisiklin dan klorokuin.
B. Saran
Perlunya dilakukan program pemberantasan malaria melalui kegiatan:
1. Menghindari
atau mengurangi kontak atau gigitan nyamuk anopheles.
§ Membunuh nyamuk dewasa dengan menggunkan berbagai insektisida.
§ Membunuh jentik baik secara kimiawi (larvasida) maupun biologik
(ikan, dan sebagainya).
§ Mengurangi tempat perindukan.
§ Mengobati penderita malaria.
§ Pemberian pengobata pencegahan.
2. Penatalaksanaan
yang efektif dan efisien kepada pasien yang meliputi diagnosis secara dini dan
pengobatan yang cepat dan tepat untuk mendapatkan hasil yang maksimal.
3. Menganjurkan
kepada masyarakat yang akan bepergian ke daerah endemis malaria agar
mengkonsumsi kemoprofilaksis malaria.
Semoga tulisan ini banyak membantu dan bermanfaat,,,btk
